Kognitiv terapi (1960–)
Utvecklingen av kognitiv teori och kognitivt orienterade analys- och behandlingsmetoder ägde rum i USA under 1960-talet och framåt. Företrädare för kognitiv terapi arbetade utifrån en bred teoretisk grund där människans mindre anpassade sätt att uppfatta, bearbeta och tolka intryck och händelser (kognitiva processer) förespråkades som viktiga att fokusera för att uppnå förändring t.ex. av sätt att tänka om sig själv och sin omgivning. Några pionjärer i denna ”kognitiva våg” var amerikanerna Albert Bandura, Aaron T. Beck, Albert Ellis och Donald Meichenbaum. Av dessa är det sannolikt Aaron T. Beck som med sin kognitiva terapi haft störst inflytande på modern KBT.

Integrerad kognitiv beteendeterapi (1980– )
Från mitten av 80-talet började integration mellan den klassiska beteendeterapin och de kognitivt orienterade metoderna att rejält ta fart. Integrationen underlättades av den s.k. ”kognitiva revolutionen” inom psykologin under 1960 till 1970-talen. Många började därför benämna terapiformen kognitiv beteendeterapi eller kognitiv och beteendeinriktad metod – en ny och integrativ terapiform där kognitiva och beteendeterapeutiska teorier och metoder kombinerats till en lyckosam mix.

Hur går det till?

I avsnittet presenteras några kännetecknande drag för KBT. Det bör dock påpekas att det inte finns någon universell lista över kännetecknande drag men följande punkter är sådana som de flesta terapeuter med KBT-inriktning sannolikt instämmer i.

Målinriktat arbetssätt
Patienten och terapeuten sätter tillsammans upp tydliga och uttalade mål för det psykoterapeutiska arbetet. Diskussionerna kring målen med terapin hjälper patienten att klargöra sina förväntningar på terapin. Eventuella missuppfattningar kring det terapeutiska arbetet kan därför tidigt undanröjas. Att tillsammans diskutera konkreta mål för terapin leder även till en betoning på möjligheter och förändring och förstärker patientens aktiva roll i det terapeutiska arbetet.

Samarbete mellan terapeut och patient, aktiv terapeut och patient
KBT-terapeuten strävar efter ett uttalat samarbete med patienten. Patientens problem anses bättre kunna förstås och lösas om båda är aktivt engagerade, bidrar med sina respektive kunskaper och tar ett delat ansvar för att lösa problem. Terapeuten är aktiv genom att t.ex. ställa s.k. sokratiska frågor (frågor som leder till eftertanke och reflektion och därmed hjälper patienten att se saker från andra synvinklar), lära ut nya färdigheter, undervisa om patientens problem, planera hemuppgifter, etc. Patienten är aktiv genom att t.ex. registrera beteenden och tankar, utföra hemuppgifter, praktisera nya färdigheter, värdera och balansera negativa tankar samt bidra till sessionerna genom att inför dessa tänka igenom vad han/hon vill ta upp.

Strukturerade sessioner
Strukturen hjälper KBT-terapeuten att använda tiden på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt för att kunna genomföra olika behandlingsinterventioner och uppnå de uppsatta målen. Vidare förmedlar det strukturerade arbetssättet de färdigheter och beteenden som KBT-terapeuten vill lära ut, nämligen målorienterat och aktivt problemlösande fokuserat på specifika svårigheter. Naturligtvis varierar dock graden av struktur utifrån problemtyp och steg i terapin.

Hemuppgifter
En behandlingssession varar vanligtvis mellan 45–60 minuter. Om en klient enbart arbetar med sin problematik under den tiden betyder det att veckans resterande 167 timmar inte används terapeutiskt. Det leder i sin tur till att kontinuiteten i behandlingen tappas och att behandlingstiden därmed förlängs. Hemuppgifter där patienten får en möjlighet att på egen hand arbeta med det som är i fokus under sessionerna används därför rutinmässigt. Dessa hemuppgifter kan exempelvis handla om att göra systematiska observationer av sitt tänkande och agerande, att söka upp fobiska situationer, arbeta med olika typer av självhjälpsmaterial, på egen hand undersöka och ifrågasätta egna tankemönster, eller prova nya färdigheter i de situationer där de är tänkta att vara till hjälp för individen.

Korttidsterapi
KBT är i första hand korttidsterapi och en vanlig behandlingslängd är 10–25 sessioner. Ett visst antal sessioner behöver dock inte nödvändigtvis bestämmas i förväg utan efter en viss tids behandling (t.ex. 6–10 sessioner) kan en utvärdering göras och fortsatt planering av terapin ske. KBT-tillämpningar finns dock med behandlingslängder alltifrån en session (t.ex. vid specifika fobier) till behandlingslängder över ett år (t.ex. vid borderline personlighetsstörning).

Flexibelt användande av tiden
Alla sessioner behöver inte vara av samma längd eller ges med samma periodicitet. En serie av sessioner kan t.ex. följas av en serie kortare telefonsamtal eller kontakt över e-post. Bedömningssamtal kan även många gånger förlängas till PSYKOTERAPI 41 80–90 minuter (och därmed reduceras i antal) så att själva behandlingen kan komma igång snabbare. Behandlingen kan inledas med mer frekventa sessioner, t.ex. två gånger i veckan, så att patienten snabbt kan komma över de värsta besvären. Sessioner kan även förlängas under vissa faser av behandlingen. Eller det motsatta, förkortas när patienten börjar må bättre, och därmed själv kan ta ett större ansvar för behandlingen.

Vanliga behandlingsmetoder

KBT-inriktade psykoterapeutiska metoder fokuserar primärt på att direkt angripa dysfunktionellt beteende och tänkande och därigenom även åstadkomma emotionell förändring. Med vägledning av den aktuelle patientens problematik och utifrån den teoribaserade kliniska fallanalysen väljer terapeuten behandlingsmetoder. Det är vanligt att terapeuten flexibelt använder sig parallellt av ett flertal metoder i ett och samma fall för att uppnå så god behandlingseffekt som möjligt. Det finns ett stort antal kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapimetoder – några av de vanligaste är de nedanstående:

Psykoedukation (patientutbildning)
Psykoedukation används för att informera om karaktären hos de problem patienten beskriver, delge hypoteser om orsaker och vidmakthållande faktorer, beskriva behandlingsmetoder eller kanske räta ut olika missuppfattningar kring problematiken. Dessa pedagogiska inslag lägger en grund för vidare KBT-interventioner.

Bearbetning av kognitioner
Ett flertal varianter av mer renodlat kognitiva metoder finns. De syftar till att förändra kognitioner direkt via samtal för att initiera och befästa förändring eller vara ett förberedelsearbete inför andra, t.ex. beteendeterapeutiska tekniker, och efterföljande kognitiv förändring. Inledningsvis ”tränas” patienten att bli mer uppmärksam på de hastiga, värderande och negativa tankar som åtföljer olika emotioner och längre fram i terapin hjälper terapeuten patienten att värdera och balansera dessa.

Exponering och beteendeexperiment
Vid exponering konfronteras patienten med det fobiska stimulus som utlöser ångesten tills den minskar eller helt försvinner. Metoden används för att lösa upp den intima associationen mellan rädsla och ångest och olika fobiska (men objektivt ofarliga) stimuli och därmed hjälpa patienten att utveckla mer flexibla och mindre ångeststyrda strategier i tidigare ångestväckande situationer. Patienten får även uppleva att det man fruktar inte inträffar om man stannar kvar i situationen och låter ångesten komma och exponering är därför en mycket användbar metod för att åstadkomma kognitiv förändring. Exponeringen överlappar ofta s.k. beteendeexperiment där olika förutsägelser om vad som skall hända i en situation testas (t.ex. att patienten kommer att svimma om han/hon inte gör något för att kontrollera ångesten under en panikattack).

Självhjälp
Med självhjälp menas användandet av skrivet material, ofta i form av en självhjälpsmanual, som vägleder patienten genom behandlingen. Denna typ av material används ofta i KBT som ett komplement till den terapeutledda behandlingen. Ett flertal sådana patientmanualer finns för de mest skiftande områden.

Beteendeaktivering
Bristande initiativlust kan ofta observeras hos deprimerade. Oavsett om detta är en orsak till depressionen, eller en konsekvens av depressionen, leder den till en negativ spiral där passiviteten även skapar en deprimerande livssituation. Beteendeaktivering är därför en av de viktigaste behandlingsmetoderna vid depressionsbehandling och syftar till att bryta denna onda spiral.

Avslappningsövningar och medveten närvaro
– ett accepterande förhållningssätt
Om ångest- och stressreaktioner utgör ett inslag i problembilden är många gånger avslappnings- och meditationstekniker av värde. Ett av de enklaste sätten att uppnå viss avslappning är sannolikt att planera in lustfyllda aktiviteter och tid för sig själv i veckoschemat. Ett flertal mer specialiserade metoder finns dock, som exempel kan nämnas tillämpad avslappning, en form av snabbavslappningsteknik, och medveten närvaro, en form av meditation där skeenden (tankar och känslor) noteras men inte värderas. Ett icke dömande och accepterande förhållningssätt förespråkas.

Social färdighetsträning
Att en patient har svårigheter med vissa sociala färdigheter kan bero på flera saker. En anledning kan vara hindrande ångest. Men svårigheterna kan också bero på att man i sitt liv inte lärt sig vissa beteenden. Att klargöra vad det rör sig om för den specifika patienten är viktigt under utredningsfasen, eftersom det leder till olika behandlingar. Om det visar sig att verkliga brister finns i förmågan är social färdighetsträning, där patienten i rollspel får träna upp sin sociala kompetens, en värdefull metod.

Var kan man få KBT?
De riktlinjer som Socialstyrelsen utfärdat för behandling av psykiska problem lyfter tydligt fram kognitiva och beteendeterapeutiska metoder. En effekt av den alltmer ökande efterfrågan på KBT är att terapiformen i annonser m.m. erbjuds av ”vårdgivare” utan formell kompetens i KBT. De främsta utmaningarna just nu är att värna om kvaliteten på utbildningar och att det finns kvalificerade och legitimerade personer som kan utföra behandlingarna på ett bra och säkert sätt.

Tillgången till KBT inom primärvården samt psykiatrin är varierande även om tillgången på KBT ökat inom hälso- och sjukvården de senaste åren.

Du kan hitta terapeuter via Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) och Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (sfKBT).

Referenser

Några grundläggande KBT-böcker på svenska

Andersson, G. (2007). Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur.

Carlbring, P. & Hanell, Å. (2011). Ingen panik. Fri från panik och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi, 2:a utgåvan. Stockholm: Natur & Kultur.

Furmark, T., Holmström, A., Sparthan, E., Carlbring, P. & Andersson, G. (2006). Social fobi – effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Liber.

Hayes, S. C. & Smith, S. (2007). Sluta grubbla, börja leva. Stockholm: Natur & Kultur.

Kåver, A. (2006). KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur.

Perris, C. (1986, reviderad 1996). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur & Kultur.

Ramnerö, J. & Törneke, N. (2006). Beteendets ABC – En introduktion till behavioristisk psykoterapi. Lund: Studentlitteratur.

Öst, L.-G. (Red.), (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur.

Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier – sfKBT

sfKBT hette fram till 2006 Svenska Föreningen för Kognitiv Psykoterapi och Forskning, vilken grundades av professor Carlo Perris och medarbetare 1986. Föreningen har sina rötter i kognitiv terapi som utvecklades på 60-talet av Aaron T. Beck, amerikansk psykiater och psykoterapeut och portalgestalt för terapiformen. Under senare år har föreningen vidgats till att omfatta fler teorier och behandlingssätt inom KBT. Syftet med namnbytet var att betona denna utveckling.

sfKBT är en intresseförening som:
• verkar för att främja kunskap, utbildning, forskning och praktik inom KBT
• består av en riksförening samt fem lokalföreningar geografiskt spridda i landet
• har drygt 1 000 medlemmar, varav mer än en tredjedel är legitimerade
  psykoterapeuter. 309 personer var auktoriserade av föreningen i november 2011.
• är medlem i European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT)
• ger ut medlemstidningen Sokraten fyra gånger per år inklusive webbversion
• har en intern diskussionslista; sfkbt@googlegroups.com
• har återkommande möten i lokalföreningarna, s.k. Sokratiska caféer och ett riksmöte
  varje år
• driver inga egna utbildningar, men har nära samarbete med flera utbildningsanordnare
  och bevakar utbildningsstandards samt etiska riktlinjer
• auktoriserar grundutbildningar i KBT i enlighet med ett fastställt policydokument i
  utbildningsfrågor
• förmedlar information om utbildningar, workshops, terapeuter m.m. på hemsidan där
  även medlemskap kan sökas.

Hemsida: www.sfkbt.se

Om psykoterapiforskning

Kognitiv beteendeterapi/kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT) har alltid haft en stark förankring i både grundforskning och tillämpad psykoterapiforskning. Precis som i annan typ av forskning bör det ställas höga krav på kvalitet och kvantitet även i psykoterapiforskning. Till kvaliteten hör att källor och studiers upplägg är tydligt redovisade, att studier är utformade på ett sådant sätt att alternativa förklaringar till de resultat som nås så långt som möjligt kan uteslutas samt att de slutsatser som dras inte är överdrivna utifrån resultaten.

För att kunna uttala sig om effekter av en viss behandling krävs att den studeras under kontrollerade former. Detta så att effekten inte kan sägas bero på andra omständigheter än själva behandlingen. Kvantitativa, randomiserade och kontrollerade studier då patienterna slumpas till antingen den aktuella behandlingen eller en jämförelsegrupp, är den optimala metoden när syftet är att undersöka effekterna av en viss behandling. Förutom att statistiska skillnader mellan grupper presenteras, är det av stor betydelse att beskriva om behandlingen har lett till en kliniskt signifikant förändring (d.v.s. om skillnaden är meningsfull för patienten). Det är också väsentligt att klarlägga om personens livskvalitet och generella funktionsnivå har förändrats av behandling. Det krävs att KBT visar sig vara mer effektiv än ingen behandling (väntelista); lika bra som en alternativ psykologisk behandling; och minst lika effektiv som medicinering.

I forskningen används även kvalitativa, beskrivande analyser som är viktiga för att beskriva och förstå fenomen. De är ofta en utgångspunkt för fortsatta kvantitativa analyser/experimentella studier.

Saknar man personligen kunskap för att bedöma kvaliteten på forskning är den bästa garantin för en god standard att en studie är publicerad i en vetenskaplig tidskrift som har en nämnd av oberoende forskare som granskar alla artiklar innan de får publiceras. Även mängden forskning är viktig eftersom upprepade resultat som pekar i samma riktning ger betydligt större säkerhet i slutsatserna än enstaka studier.

I den kliniska praktiken behöver behandlingsmetoden individanpassas för att gagna den enskilde patienten och en god terapeutisk allians och relation är också viktig för att behandlingen ska bli framgångsrik.

Sin effektivitet till trots är KBT inte en fulländad terapiform som alltid leder till besvärsfrihet för alla patienter. Behovet av vidareutveckling och förbättring av befintliga behandlingsprogram är stort, liksom utvecklingen av nya former av behandlingar. Utvecklingen inom psykoterapi bör framförallt avgöras genom empirisk prövning, s.k. evidensbasering. En sådan ambition minskar risken för vetenskaplig och klinisk stagnation och befrämjar utvecklingen av än mer effektiv psykoterapi som bättre kan hjälpa fler patienter.

Forskning och vetenskapliga resultat

Inom KBT är såväl teorin som praktiken vetenskapligt baserad. I forskningsbasen ingår hundratals utfallsstudier av olika interventioner och format, som talar för goda behandlingseffekter vid en rad störningar och problemområden. Generellt har det också visats att effekterna kvarstår, eller att ytterligare förbättring har skett vid uppföljning 6 eller 12 månader efter behandling. Goda effekter har visats vid behandling av depression, ångeststörningar, familjeproblem, och ätandestörningar. Detsamma gäller för borderlinestörning, aggressionsproblematik hos våldsverkare, somatiska störningar hos barn, kronisk smärta och som komplement till rutinbehandling vid schizofreni och bipolär sjukdom. Såväl systematiska litteraturöversikter, som existerande metaanalyser och forskningsöversikter av KBT liksom enskilda studier pekar i samma riktning (SBU, 2004; SBU, 2005; Fonagy, 2005; Butler et al., 2006; Öst, 2006).

Bland barn, vuxna och äldre har KBT vetenskapligt stöd som effektiva metoder vid nedan nämnda psykiatriska diagnoser eller problemområden:

• Barn: autistiskt syndrom, somatiska störningar, uppförandestörning, egentlig depression, specifik fobi, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom.
• Vuxna: alkoholmissbruk, kokainmissbruk, schizofreni, egentlig depression, paniksyndrom utan agorafobi, paniksyndrom med agorafobi, specifik fobi, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom, impotens, vaginism, bulimia nervosa, primär insomni och borderline personlighetsstörning.
• Äldre: egentlig depression.

Bland vuxna och äldre har KBT vetenskapligt stöd som sannolikt effektiva metoder vid nedan psykiatriska diagnoser eller problemområden:

• Vuxna: dystymi, bipolära syndrom, anorexia nervosa, prematur ejakulation.
• Äldre: ångeststörningar, sömnstörningar och demenser.

Sammantaget har KBT således vetenskapligt stöd inom det psykiatriska området vid 23 diagnoser efter åldersgrupp och ett mer begränsat vetenskapligt stöd vid ytterligare 7 diagnoser eller diagnosgrupper (Roth & Fonagy, 2005). Detta innebär att KBT har det mest omfattande evidensstödet av samtliga psykoterapimetoder.

Internetbaserade KBT-behandlingar har utvecklats på senare år som komplement till ”traditionell” KBT d.v.s. som sker i direkt möte med patienten. Behandling via Internet med visst terapeutstöd är en kostnadseffektiv metod som potentiellt kan nå fler patienter. Flera kontrollerade studier av Internetbaserad behandling vid t.ex. paniksyndrom, social ångeststörning och depression har genomförts och har visat goda behandlingseffekter (Andersson, 2009).

Aktuell och framtida forskning

Forskning inom KBT pågår ständigt och studier publiceras i vetenskapliga tidskrifter i mycket hög takt och omfattning. Det pågår en ständig utveckling för att förbättra metoderna, att anpassa dem till fler och mer komplexa områden och att utveckla nya metoder. Traditionellt sett har forskare inom KBT visat ett stort intresse för specifika behandlingsteknikers betydelse för terapiutfall och det har visats att de ibland är mycket viktiga. Särskilt undersöks KBT-tekniker för att förbättra befintliga behandlingsprogram och att utveckla nya tekniker t.ex. vid ångest- och depressionstillstånd. Under det senaste decenniet har även intresset för den terapeutiska relationens betydelse för behandlingsresultatet ökat och inspirerat till nya studier och behandlingar. Mer kunskap behövs, t.ex. om i vilken utsträckning behandlingseffekterna kvarstår över längre tid sedan behandling har avslutats och om KBT då är bättre än andra behandlingsmetoder. Vidare om de processer och verksamma mekanismer som kan förklara negativt/ positivt behandlingsutfall, t.ex. genom att jämföra KBT med andra specifika behandlingsmetoder och med varianter av KBT. I synnerhet när det gäller nyare behandlingsmetoder där KBT-fältet har berikats med influenser från österländsk meditation och religion (av acceptans och mindfulness), behövs det mer forskning och en vidgning av den empiriska basen.

Referenser

Andersson, A (2009). Using the internet to provide cognitive behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy 47, 175–180.

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M. & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of metaanalyses. Clinical Psychology Review 26(1), 17-31.

Roth, A. & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guildford Press.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom
– stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

Öst, L. G. (2006). Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar. I L.G. Öst, (Red.) KBT: Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. (ss. 263-279).
Stockholm: Natur & Kultur.

2015-02-09 © Samrådsforum/mbj